一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史,可出现各种不同的症状和功能失调,以及突然发作的急性疼痛,常处于强迫体位,由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸,疼痛可向臀部放射。 屈髋屈膝时可引起腰部疼痛,直腿抬高试验可为阳性,但无坐骨神经牵拉痛,直腿抬高加强试验阴性。二、慢性腰部劳损 可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛,劳累后疼痛加重,休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻,不能坚持弯腰工作,疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。 腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点,椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛,臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主,有腰椎广泛骨与关节增生性改变,并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显,活动后症状逐渐减轻,但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重,卧床休息、局部按摩后可以缓解。 腰部常无明显压痛点,局部按压后有舒适感。退变较严重的患者,小关节不对称,该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高,以致骨质增生,向后压迫神经根,或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根,而出现下肢放射痛,疼痛以股部前外侧为主,有时可表现为根性痛,此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别,必要时结合影像学检查。四、第三腰椎横突综合症 为腰椎管外病变,该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化,并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者,男性多见,有外伤史和长期工作姿势不良者。 主要症状表现为腰部及臀部疼痛,活动时加重,俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛,可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物,触压痛明显,有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性,无神经根刺激症状,化验及影像学检查无特殊异常。五、腰椎椎弓崩裂与滑脱 指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂,使椎弓失去完整的骨性连接,又称峡部不连。在椎弓崩裂的基础上椎体产生向前滑移,又称真性滑脱。若椎弓完整椎体产生滑脱,则称为假性滑脱。 当椎弓峡部断裂时,椎弓断端活动,形成假关节。由于反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂,这些增生的纤维软骨组织,可引起神经根粘连产生腰腿痛,并可造成神经根性受压产生根性痛。 与腰椎间盘突出症的鉴别要点:①椎弓崩裂及崩裂性滑脱一般病程较长,无明显加重或缓解期。②对神经根影响不如椎间盘突出明显。③X线检查可明确诊断,并可确定滑移的程度,可加摄腰椎动力位X片以明确椎体结构稳定性,必要时可结合CT、MRI检查做出判断。六、腰椎管狭窄症 ①中央型椎管狭窄 主要原因是由于椎间盘退变,纤维环弥漫性向后膨出,使椎间隙变小,椎板向后重叠,黄韧带产生皱褶,再加上关节突退变性增生,内聚侵向中线,使椎管的中矢径缩小,椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛,症状逐渐加重,站立和伸腰时症状加重,后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大,并出现感觉异常,足趾背伸力弱,跟腱反射减弱或消失,甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。 ②神经根型椎管狭窄(侧隐窝狭窄) 腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口,此段神经根通过的路程称神经根管,内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小,因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压,出现下腰痛及坐骨神经痛症状,与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈,而且病史较长,发病年龄较大,腰后伸可诱发症状加重,直腿抬高受限较轻。③混合型椎管狭窄 中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行,又有神经根痛症状,此型多见年龄较大的患者,有长期慢性腰腿痛病史。七、臀上皮神经炎 指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压,而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸11至腰1神经后支的外侧支,当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤,或因管道狭窄压迫神经,出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。 下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛,出现的时间为术后第3~5天,类似腰椎间盘突出症症状,一般经封闭、针刀治疗症状可消失。分析原因:①术中剥离过大,损伤附在横突上的肌肉及腱膜,造成脊神经后支的外侧支损伤。②术中出血,炎性反应可刺激压迫神经。③神经本身的水肿缺血。八、梨状肌综合症 梨状肌起自骨盆内面2~4骶骨孔两侧,贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出,另一部为胫神经或腓总神经,经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状,与腰椎间盘突出症相似。 鉴别要点:①干性痛与根性痛的区别。②疼痛范围不同。③压痛点不同。④结合CT、MRI检查。九、腰椎结核和骶髂关节结核 部分患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状,为推拿禁忌症。 可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别(血沉、X片、CT、MRI)。十、腰椎管内占位发病较慢,病史较长,症状呈进行性加重,脊柱一般无侧凸畸形,无腰部活动受限,多表现为马尾神经受压症状,易漏诊,需经MRI检查可明确诊断。十一、腰骶椎肿瘤 一般表现为严重腰痛,卧床休息不能健全,若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛,表现类似腰椎间盘突出症,为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。十二、脊髓蛛网膜炎 脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症,致脊髓蛛网膜发生增厚、粘连和囊肿形成,导致对神经组织的压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部束带样疼痛,下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、大小便功能障碍。 一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、MRI检查等以鉴别诊断。十三、脊髓炎 脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应,或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。临床上以横断性脊髓炎最为常见,其病变以胸段为主,其次为颈段,腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。 临床体征可有①运动障碍:主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者,早期可为一过性弛缓性瘫痪,称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进,肌张力增高及病理反射等典型体征。②感觉障碍:病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累,但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累,则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失,同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。③植物神经症状:急性期多有尿潴留或便秘,脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁,部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同,可出现其他植物神经功能障碍。十四、带状孢疹 带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经作群集带状分布,常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛,表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛,诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断,但发病早期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。
股骨颈骨折是在老年骨质疏松中被经典描述的骨折。因此,这类骨折在绝经后的妇女中特别常见,而在小孩和年轻的人群中相对少见,且通常是重大的创伤所导致。在老年患者中,由于骨质脆弱,即使轻微的外伤就可以造成骨折,诸如股骨颈骨折被归类为脆性骨折。解剖股骨是人体中最大、最坚硬的骨。近端与骨盆的髋臼构成髋关节,而远端与胫骨、腓骨和髌骨形成膝关节。股骨近端1/3被分成三个特殊的部位。对股骨颈骨折的治疗关键在于了解这些特殊部位的具体解剖。股骨颈向上、向内延伸形成股骨头,呈半球形结构,其表面光滑,覆盖关节软骨,与杯形髋臼构成关节。然而股骨颈成平锥形连接股骨头与股骨体部,基底部最宽。从股骨干到股骨头大约成125°角,关节囊附着股骨颈基底部,有两个骨隆起,为大小粗隆,是髋关节肌肉的附着处。大小粗隆间被称为粗隆间。股骨干为圆柱形骨,成弧形,轻度向前方凸,后方略凹及扁平。股骨头的血供来源于旋股深动脉(股动脉的一个分支),通过三个途径供应股骨头:第一为最主要的血管是通过分布关节囊支持带进入股骨颈基底部,了解血管穿入股骨的部位很重要,当股骨颈骨折发生在这个部位以上时,可以导致近端股骨头的血供不足。第二为通过骨分布进入的股骨髄内血管。最后,股骨头圆韧带动脉,是一个很小营养动脉,连接股骨头和髋臼,在老年人中只是提供较小的血供,实际上可能缺如。骨折类型主要有两个损伤机制导致这各部位的骨折,即髋关节旋转损伤往往导致关节囊内的骨折或髋关节外侧的直接撞击损伤导致囊外的骨折。关节囊内的骨折可以导致从关节囊和股骨髄内的血供中断,只留圆韧带动脉的较小的血供。关节囊内骨折还有另外的困惑,是关节囊内的骨的特性:仅有薄薄的骨膜,没有软组织的连接从而阻碍骨痂的形成。此外,囊内骨折部位的出血导致血肿,囊内压力的增加,进而阻碍血供影响愈合。这些因素可以导致股骨头缺血性坏死。关节囊内骨折可以进一步分为:头下型(股骨头与股骨颈交界水平) 经颈型(骨折线通过股骨颈)颈基底部型(股骨颈与体交界水平)颈基底部骨折一般为囊外骨折,可是骨折线常常延伸到股骨颈,同时伴有软组织的损伤,涉及关节囊的撕裂。这意味着它们应常按照囊内骨折来治疗。按照Garden’s分型,囊内骨折分为4型。在实际中,真正影响患者治疗的问题,骨折是否移位。公认为Garden’s Ⅰ型和Ⅱ型无移位骨折,而Ⅲ型和Ⅳ型为移位骨折。对于关节囊外骨折,由于骨折没有破坏关节囊血管。这使有更多可靠的血供给股骨头,促进骨折愈合,避免囊内骨折所致的各种并发症。外科治疗一旦对患者的全面评估和骨折分型的确定,就可以开始制定外科治疗计划。囊内骨折总的治疗方法有五种(虽然很显然但不是单一):1、非手术治疗 2、半髋关节置换术 3、 动力加压髋螺术4、 空心髋螺钉术 5、 髄内髋螺钉术。在身体健康和活动多,喜欢享受合理的生活质量的老年患者,也有进行初次全髋关节置换术病例报道。即使股骨颈骨折严重损坏股骨头血供,骨折复位后有血流恢复的潜在可能。这一般建议尽早的进行骨折复位和固定。没有移位的囊内骨折没有移位的囊内骨折一般要求空心髋螺钉或2孔的动力髋螺钉固定。然而,也有接近20%的股骨头缺血性坏死的可能,这些病人在将来可能需要进一步的干预治疗。在那些对内固定治疗不配合或有严重的其他健康问题的患者,进一步的处理可能不安全。人工股骨头置换术无疑可以谨慎的作为首选治疗方法,而不是空心螺钉或动力加压髋螺钉系统。当运用空心髋螺钉时,几枚螺钉(通常3枚)通过骨折端达到固定,并使股骨头向颈产生加压作用。这种技术可以通过经皮或小切口操作,在固定前要求进行解剖的复位,在可以透视的骨折复位台上,在电透的引导下进行手法复位。移位的囊内骨折移位的囊内骨折,由于有较高的股骨头缺血性坏死率,总是需要行人工股骨头置换。人工股骨头置换术是用人工假体替代股骨头。为了保护正常的髋关节,在年轻的患者中更适合使用空心螺钉固定,人工股骨头置换术一般不被运用。在这类骨折中,由于有较高的股骨头缺血性坏死率(高达40%),为了降低股骨头的缺血时间,需要尽快的复位。尽管,在年轻患者中失败率很高,如果用其他的方法去除其年轻的正常的髋关节和用本身有许多问题的假体来替换,这比率往往可以接受。人工股骨头置换术有两种操作方式:骨水泥型和非骨水泥型。非骨水泥型的设计运用内植物与股骨髓腔的压配达到稳定,可以促使骨在假体表面生长或长入假体,如Austin-Moore假体。骨水泥型假体如Thompson’s假体,在治疗髋部骨折中,呈现良好的优势。骨水泥假体可以在骨与内植物间提供即刻的稳定。比起非骨水泥假体可以减少疼痛,同时允许术后早期的负重活动和康复。老年骨质疏松患者,由于骨密度减少,髓腔扩大,从而缺少骨长入和压配稳定的环境机制。非骨水泥假体也通常被用在活动能力差的相对体弱的患者(那就是床上到轮椅者)。非骨水泥假体置换术,手术操作较快,可以减少麻醉的风险,也可以降低骨水泥对心血管系统的损害风险,对于已经活动能力差的患者可以减少康复负重对假体的影响。当运用人工股骨头置换时,还需在其他方面特性的理解,那就是单极股骨头与双极股骨头置换之间的区别。大多数的人工股骨头置换是行单极头置换,那就是假体的头与柄是一体。然而,报道其有髋臼的磨损,特别在那些寿命预期较长、活动水平大的年龄较轻患者,而年老骨质疏松的股骨颈骨折的患者较少。1974年首选报道双极股骨头的应用。人工双极股骨头假体的头与柄分离,其由较大的金属髋臼杯和具有关节凹的聚乙烯内衬组成,聚乙烯内衬卡在金属髋臼杯的里面。具有两个可动关节,提高更大的活动范围,减少髋臼的磨损。另外在设计上的优点,对将来需要进行全髋关节置换的患者,可以去除人工双极头,保留那些仍然稳定固定在股骨髓腔内的柄,再次利用这个股骨柄,简化翻修手术。人工股骨头置换的手术入路通常有前外侧入路和后侧入路。患者侧卧在手术台上,患侧朝上。这两个入路各有提倡者,各有优缺点,根据术者的喜好和熟练选择。囊外骨折也可以有粗隆间骨折和粗隆下骨折。粗隆间骨折通常用DHS治疗,粗隆下骨折可以被认为股骨干的骨折,而不是真正的股骨颈骨折,其被分为横行或螺旋/斜行。螺旋形骨折通常选用较长的DHS钢板固定,横行骨折用髓内钉固定。粗隆间骨折动力髋螺钉常用于固定粗隆间骨折。也可用于股骨颈基底部骨折和偶尔用于Garden’s Ⅰ型和Ⅱ型股骨颈骨折。偶尔,也加用一枚防旋转的克氏针或螺钉。较粗的空心拉力螺钉可以自如在金属滑槽内滑动,金属滑槽与钢板连接,通过螺钉固定于股骨干的外侧。负重后使股骨头通过螺钉与股骨颈对断端产生紧密动力加压。当加压时,拉力螺钉沿着金属滑槽滑动维持骨折的复位。骨折端的动力加压促进骨折的愈合,挤压产生稳定的固定,且允许早期的负重和简化康复的过程。拉力螺钉具有较少的抗旋转的作用,当用力旋入时,可能使股骨头发生旋转,造成血管损伤。在这些较高可能旋转风险的病例中,推荐运用一枚抗旋转的钢针或螺钉。在这些骨折线延伸至粗隆下的粗隆间骨折,或螺旋行粗隆下骨折中,可以应用加长的DHS钢板。为了提高可靠的固定,加长的钢板需通过骨折线足够的长度。在应用DHS固定前,要求达到解剖复位,最好在能透视的骨折复位床上,通过透视的引导,手法正确的复位。粗隆下骨折任何骨折线延伸到粗隆下或股骨内侧皮质骨严重粉碎的骨折,需用较长的髓内钉系统如Gamma钉。患者仰卧在手术台上,通过大粗隆或黎状肌窝,用前进的方式插入髓内钉进入股骨干。髓内钉向下通过股骨干,拉力螺钉经过主钉沿着股骨颈进入股骨头。近端和远端的锁钉在X线引导下经皮插入。在不稳定的骨折中(失去内侧支撑),很难得到固定,通过髓内钉的近端和远端把持,使骨折端得到可靠的固定。在应用这种技术时,股骨粗隆间的完整性很重要,因为在插入髓内钉时存在近端骨折块散开的风险。在这种情况下经常适合应用加长的DHS钢板。结论众多的教科书中都有很长的篇幅和许多的文章谈论这个话题,但还没有形成一种明确的外科方法指导股骨颈骨折。这篇综述的目的是快速回顾总结目前的一些股骨颈骨折的治疗理念,尽管这些理念很普通。当然,每种骨折的方式都不同,应评估患者的整体,根据个体差异选择最佳的治疗方法。
胸腰椎爆裂性骨折的治疗主要基于两个原则,神经“最优化”和生物力学稳定性。神经“最优化”包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。不稳定性胸腰椎爆裂性骨折带来症状性脊柱后凸、卧床时间延长以
关于胸腰椎爆裂性骨折的手术适应证,通过这篇文献的学习,大体可以总结如下几点:1、手术的绝对适应证:进行性的神经功能障碍伴有神经组织受压。(神经不稳);骨折脱位或侧向不稳、进行性症状性的后凸畸形。(机械不稳)2、TLICS分型非常重要,是目前脊柱外科界接受度最广的分型。4分以上有手术指征。3、将50%椎管占位、50%椎体高度丢失、30度的后凸畸形作为手术适应证并没有充分的依据。对于不伴有后侧韧带复合体及神经损伤的病例,椎管占位、椎体高度及后凸畸形并非预测结果的指标,不应做为手术干预的指征。4、非手术治疗尽管出现后凸畸形的风险更大,但是后凸畸形与临床结果没有相关性。无神经症状的爆裂性骨折,手术与非手术临床结果包括疼痛、功能、生活质量、返回工作岗位等等均没有明显的差异。5、有神经症状的患者性非手术治疗,神经功能也都有一定程度的恢复,手术治疗并没有十分明确的优势。但手术对进行性神经损伤的病例有优势。6、合并脊髓及马尾综合症且存在骨块压迫者,无论是否存在进行性神经症状,均应在48小时内减压。7、后侧韧带复合体的完整性以及神经功能状态是胸腰段爆裂性骨折采取手术治疗的首要考虑因素。
后路腰椎间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF) 优点:允许减压、融合、固定一次完成 缺点:破坏了后部结构,使结构稳定性下降,硬脊膜、神经根损伤、粘连性蛛网膜炎等使椎管内粘连加重前路腰椎间融合术(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF) 优点:不侵犯椎管结构,不致椎管粘连 用于假关节形成术等后期的翻修手术 邻近节段的扩展融合 下腰椎手术失败综合征 缺点:致大血管、输尿管、肠管损伤可能 腹腔内粘连、性功能下降或逆行 射精可能 经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF) 优点:单侧进入椎间隙,省去了另一侧入路 对后路结构的破坏比PLIF轻 对椎管内结构骚扰轻 缺点:适应症较PLIF窄侧方腰椎间融合术(XLIF) 优点:实现内窥镜下微创操作 不进入椎管 无血管、肠道、输尿管损伤并发症 缺点:需要一定的仪器及设备
腰椎不稳症的临床表现常见症状:下腰痛或伴有坐骨神经痛。特点: u急性发作v疼痛剧烈,经休息、制动、推拿、按摩等可短期缓解,但易复发w疼痛常为双侧性,但程度可不同x疼痛常在腰骶部及向臀部放射有时放射至大腿后侧,甚至根性症状 症状y有时病人出现腰椎活动突然受阻(称为不稳交锁现象,instability catch),又戏剧性消失z多数患者主诉易腰扭伤{腰突症患者如有腰痛反复发作或加重,并伴有严重的坐骨神经痛,常提示合并存在腰椎不稳也有人认为,经常性腰扭伤发作,病人主诉常有腰“卡住”的感觉,或弯腰下蹲后站立时感腰僵腰痛,不能立刻站直,即为腰椎不稳症.体征1.脊旁肌痉挛,棘突排列异常等2.体瘦者腰椎滑脱时,棘突间呈台阶状,腰椎前凸加大3.腰椎活动度检查中有时会突然交锁4.通常神经系统检查无异常,直腿抬高征常常为阴性影像学表现 动态X线摄片(动力位片)是目前诊断腰椎不稳的最简单、最常用的方法,包括:腰椎最大屈伸侧位片、左右侧弯正侧位片及牵引、压缩位片 滑移程度与临床下腰椎疼痛程度呈正比 但正常人腰椎活动时位移数值各家报道不一 Nachemson认为,腰椎椎体间相对水平位移大于3mm即为不稳定,腰骶关节位移>4mm为不稳定 另有学者诊断标准为顽固性、经常性腰痛发作且以腰痛为主者: 1椎间滑移>3mm 2椎间隙狭窄>10% 3椎间隙角度变化>10以上三者之一即可诊断
Martin[1]等于2001年提出:1适应症:1.1 颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状1.2保守治疗及物理治疗至少6个月无效2 禁忌症:2.1 颈椎间盘脱出或游离2.2 肿瘤2.3 椎体或椎间孔的骨赘形成2.4 颈椎失稳2.5 脊髓受压2.6 相同节段接受过手术治疗2.7 骨折
脊柱外科的微创化、有限化,用最小的创伤,得到最好的疗效,这不仅是几代医务工作人员的苦苦追求,也是广大患者的最大夙愿。同时,也是脊柱外科的发展方向和高科技、高水平的一个鲜明的标志,符合脊柱外科的发展规律,是大势所趋。众所周知,微创脊柱外科几乎涉及了脊柱外科的绝大部分疾病,但现在开展最多、比较成熟的是对椎间盘疾病的微创治疗,如20世纪60年代的化学溶核术、70年代的经皮切吸术、80年代的激光汽化技术、90年代的内窥镜下切除术、21世纪初的射频成形术。在这些微创技术中,化学溶核术(chemonncleolysis , CN )、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD)及射频消融髓核成形术(nucleoplasty)可能比经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy, PLD)及内窥镜下间盘摘除术(microendoscopy discectomy, MED)对椎间盘及其周围组织的干扰相对较小,是一种更加微创的方法。但是,化学溶核术因并发症较多,目前应用比较慎重。主要应用于间盘源性腰痛的射频消融髓核成形术为21世纪初的产物,目前还缺乏足够的临床经验。射频消融术到目前为止全世界己积累了万例以上的临床经验。总成功率平均为82% ,并发症低于1%。因此,从某种意义上说,射频消融术是目前治疗颈、腰椎病的一种比较成熟、安全可靠、疗效确实的微创的方法,因而受到颈椎病、腰腿痛患者的青睐。
创伤性骨盆环损伤已成为大家关注的焦点。以前骨科知识认为,遭受骨盆环损伤而活下来的患者,其肌肉骨骼损伤后不残留长期后遗症。然而最近研究指出,不稳定骨盆环损伤的患者,以采用手术固定治疗为好。此外,骨折固定后也能改善骨盆损伤的长期功能结果。骨盆损伤有10%以上的死亡率,其中4%是骨盆出血所致。垂直稳定性骨性骨盆损伤,约占总数的65%,一般不需行固定手术。一、分类1.按骨盆环的完整程度分:①骨盆环保持完整;②单处骨折;③两处或两处以上骨折。2.根据骨盆稳定程度(Tile 1988年)分为三型:A型为稳定型,移位轻微,一般不波及骨盆环;B型为旋转不稳定型;C型为垂直不稳定型。当骶髂复合体和骨盆底遭受破坏后才可能发生半侧骨盆在垂直面上向后向头侧方向的移位。A型——稳定型,移位轻微A1:骨盆环未被累及;A2:骨盆环有轻度破坏及移位,如一侧耻骨支骨折。B型——有旋转不稳定,但纵向稳定B1:开启书页式;B2:一侧侧方压迫,如耻骨体骨折;B3:对侧侧方压迫,呈桶柄式。C型——旋转及纵向均不稳定C1:一侧骶髂关节脱位及耻骨联合分离;C2:双侧骶髂关节脱位及耻骨联合分离;C3:伴髋臼骨折。二、治疗(一)骨盆骨折梯形压迫支架复位术 骨盆骨折或骨折-脱位甚少需切开复位及内固定,一般通过卧床、骨盆兜、支具及骨牵引等多可取得优良效果。为减少卧床时间,促使早日下地,近年来有主张应用外固定架者。适应症:一侧或双侧骨折伴骶髂关节脱位及耻骨联合分离。对骶髂关节脱位超过1cm者,可先进行下肢骨牵引,复位满意后给予AO螺丝钉固定。(二)髂内动脉结扎术 适应症:骨盆骨折严重出血造成出血性休克,出血量高达2000-4000以上,虽经快速输血、输液抢救,但病人血压仍不能维持者。麻醉:硬脊膜外阻滞或气管内插管吸入和静脉复合麻醉。体位:仰卧位,头低足高位。方式:经腹膜腔髂内动脉结扎术、经腹膜外髂内动脉结扎术。(三)骨盆骨折骨外固定器治疗 发展史:70年代起,由Carabalona(1973)首创,Slatis(1975)、Carabalona(1978)和Broo(1979)相继报告用于治疗不稳定型骨盆骨折取得满意效果。优点:在抢救休克、多发伤的同时,给予骨外固定器固定,既稳定骨折、控制出血,又能使骨折与多发伤同步治疗。适应症:1.骨盆前后挤压型(如双侧耻骨支骨折、耻骨联合分离)、侧方挤压型(如髂骨骨折、半侧骨盆脱位、耻骨联合重叠)和垂直剪力型骨折(如单侧骶髂关节脱位)。2.骨盆不稳定骨折伴有四肢开放性骨折及多发伤。3.骨盆骨折脱位合并内脏损伤、多发性骨折和休克。禁忌症:双侧垂直剪力型骨盆骨折(如双侧骶髂关节脱位),骨盆粉碎型骨折。(四)骶髂关节骨折脱位经皮加压螺纹钉内固定骨盆骨折分型:依据骨盆前后位、入口位X线片和CT扫描显示,将骨折分为4型。1.Ⅰ型 骶髂关节脱位及耻骨骨折或耻骨联合分离,所致半侧骨盆脱位。2.Ⅱ型 骶骨体或侧翼骨折及耻骨骨折或耻骨联合分离,所致半侧骨盆脱位。3.Ⅲ型 骶骨后部骨折及耻骨骨折或耻骨联合分离,所致半侧骨盆脱位。4.Ⅳ型 骶骨和髂骨同时骨折伴有前环损伤,所致半侧骨盆脱位。适应症:Ⅰ至Ⅳ型骨盆骨折脱位,应用骨盆骨外固定器治疗或用其他方法治疗失败者。禁忌症:1.Ⅱ型中骶骨侧翼或骶椎体粉碎骨折。2.Ⅲ中髂骨后部骨折通过耳状关节面。特殊器械:1.扳手,包括两部分,外面为套管,内面为套杆。2.空心加压螺丝钉
Ascher于1991年提出:1适应症:1.1 单侧神经根受压迫症状(表现为反射减弱,运动受损,节段性痛觉分布,Laseque征和Naffziger征阳性)1.2 CT、MRI、脊髓造影或椎间盘造影呈现典型的间盘突出征象 ,且突出的髓核组织仍被纤维环或后纵韧带所包绕 ,并未形成游离的碎块脱落于椎管内1.3 至少有2个月神经受损症状及经过2个月保守治疗无效者2 禁忌症:2.1 游离型椎间盘突出症2.2 腰椎管狭窄症2.3 伴有腰椎滑脱2.4 明显椎间隙狭窄2.5 有严重的腰椎骨质增生、骨桥形成者2.6 影像学有椎节失稳者2.7 开放手术禁忌症